ANEXO III
 
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
 
No caso de se tratar de um relato de caso e/ou havendo fotografia(s) de doente(s), o seu manuscrito deve ser acompanhado por este documento. Sem ele, o artigo não será aceite para apreciação. Em caso de dúvida, consulte as normas para apresentação de artigos à Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar.2 Este formulário necessita apenas de ser preenchido pelo autor responsável pela correspondência com a revista.
 
IDENTIFICAÇÃO
 
 
Nome do autor correspondente:
 
Nome da pessoa descrita no artigo ou mostrada na fotografia:  
 
Assunto da fotografia ou do artigo:
 
 
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
 
Eu,  [coloque o nome completo] dou o meu consentimento para que estas informações sobre A MINHA PESSOA / MEU(MINHA) FILHO(A) OU TUTELADO / FAMILIAR [marque a descrição correta], relativas ao assunto supracitado, apareçam na Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (RPMGF), uma publicação da Associação Portuguesa de Médicos de Medicina Geral e Familiar (APMGF). Vi e li o material a ser submetido à Revista.
Compreendo o seguinte:
 
  1. As informações serão publicadas sem o meu nome anexado e quer a RPMGF, quer a APMGF farão o melhor possível para assegurar o meu anonimato. Compreendo, no entanto, que o anonimato completo não pode ser garantido. É possível que alguém, em algum lugar, me possa identificar (talvez, e.g., alguém que cuidou de mim se fiquei internado no hospital ou algum dos meus familiares).
 
  1. O texto do artigo será revisto com relação ao estilo de redação, gramática, coerência e extensão.
     
  2. As informações podem ser publicadas na RPMGF, que é distribuída principalmente a médicos, mas também pode ser vista por pessoas leigas.
     
  3. As informações também serão colocadas no sítio da internet da RPMGF
     
  4. As informações também podem ser usadas por completo ou em parte em outras publicações e produtos publicados pela Associação Portuguesa de Médicos de Medicina Geral e Familiar (APMGF) ou por outras editoras para as quais a APMGF licencie o seu conteúdo. Isto inclui publicações impressas, em formatos eletrónicos ou quaisquer outros formatos que possam ser usados pela APMGF ou seus licenciados, agora ou no futuro. Em especial, as informações podem aparecer em edições locais da RPMGF ou em outros periódicos ou publicações estrangeiras.
     
  5. A APMGF não permitirá o uso das informações em propagandas ou embalagens ou que estas sejam usadas fora de contexto.
     
  6. Poderei revogar o meu consentimento a qualquer momento antes da publicação, mas, uma vez que as informações tenham sido comprometidas para publicação, não será mais possível revogar o consentimento.
 
 
Local:
 
Data:   /  /       
 
Assinatura: ______________________________________